Aventures et péripéties d'un carabin à l'hopital #1

Stage de chirurgie vasculaire #1

Aujourd’hui, premier jour vraiment de stage.

En chirurgie, dans tous les services (je crois), on commence à 7H30 (autant vous dire que le réveil pique) par un staff, une grande réunion des médecins où on discute des malades, de leur évolution, de comment on va poursuivre leur traitement, de leur évolution etc...

Puis on fait la visite, le tour des chambres (il y en a environ 24, certaines sont des chambres simples d’autres doubles).

Vous avez l’infirmière du secteur, les internes, les médecins et les externes. On passe voir comment vont les patients, si leurs pansements sont infectés ou non, vérifier leurs constantes, répondre à leur questions, leur demander de se remobiliser, de se mettre au fauteuil, faire un rapide examen clinique orienté etc…

Nous les externes notre rôle est de prendre les dossiers de chaque patients et d’y écrire un mot en fonction de ce qu’on fait et dit les médecins en voyant le patient.

Par exemple on peut noter : pas de trouble du sommeil, apyrétique, TA (tension) 130/80, pas de douleurs au niveau du pansement du membre inférieur gauche, œdèmes aux membres inférieurs diminués par rapport à hier, plaie propre, bourgeonnante, poursuite du traitement Lasilix + Augmentin, écho doppler des membres inférieurs à demander cette semaine

C’est un exemple bien sûr hein. Et il faut toujours tendre l’oreille, s’intéresser à ce qui est fait, dit etc…

Quand les médecins demandent un examen, une radio, une échographie etc il faut le noter quelquepart car après c’est nous qui faisons les bons de demande d’examen et qui allons les déposer à la radio.

Il se peut aussi que l’interne nous donne des « missions » (en mode supermannn à la rescousse !^^).

Par exemple appeler le médecin traitant d’un patient pour avoir ses antécédents, ou la pharmacie ou un autre service pour organiser un transfert etc..

On termine un peu avant 9H.

Puis en fonction du planning qu’on s’est fait entre externe, certains restent en salle dans le service quand d’autres montent au bloc (on est 4 externes, 2 néo D3 et 2 néo D4 qui ne sont là que le matin).

Il faut savoir que des blocs sont programmés mais aussi qu’il peut y avoir à tout moment un bloc d’urgence. Et c’est le cas aujourd’hui !

Du coup je monte voir !

Il s’agit d’un anévrisme de l’aorte abdominale avec une suspicion de fistule digestive.

Autrement dit c’est plutôt grave.

Un anévrisme c’est la paroi d’une artère qui se dilate, se dilate, se dilate et à un moment ça peut se rompre ! Et créer une grosse hémorragie. Pour l’aorte on opère quand ça fait environ 50mm ou quand on voit au scanner que ça augmente très rapidement !

Et un anévrysme ça fait vachement mal !

Quant à la fistule c’est une communication avec la partie digestive et c’est souvent infecté.

Du coup vous pouvez comprendre que le patient est considéré comme une urgence chirurgicale à opérer rapidement !

Cliniquement on doit sentir à la palpation une masse battante qui est pulsatile et douloureuse.
Ensuite on fait une imagerie, souvent un scanner injecté avec du produit de contraste qui permet de voir les vaisseaux et on observe un épaississement des parois des vaisseaux au niveau de l’anévrisme.

Au fait l’anévrysme c’est du à quoi ?

A une altération de la paroi du vaisseau qui se met à s’étirer et gonfler.

Principalement à l’athérosclérose. En gros soignez vos facteurs risque cardiovasculaires qui sont : l’âge supérieur à 55 ans, le genre masculin, la consommation de tabac, l’hypertension artérielle, l’hyperlipidémie, les antécédents.

Les anévrismes peuvent aussi venir compliquer une dissection aortique avec le sang qui fuit depuis l’aorte, s’infiltre dans les tissus et la paroi qui ne peut plus alors contenir la pression artérielle évolue en se dilatant et forme ainsi un anévrisme (qui peut se rompre et là boum c’est l’hémorragie interne avec choc hémorragique et potentiel vital en jeu)

Autre cause d’anévrisme, les maladies élastiques qui fragilisent les parois comme la Maladie de Marfan. Ou des maladies inflammatoires auto immunes que l’on appelle les vascularites comme la maladie de Horton ou de Takayasu qui sont des artérites (artères + suffixe ite qui veut dire inflammation, infection) à cellules géantes !

Bon je rentre pas plus dans le détail c’est déjà bien assez pointu comme ça et je vais vous perdre avec trop de termes médicaux et de détails haha, déjà que même pour moi c’est pas simple.

Revenons donc à notre patient, il est installé sur la table opératoire mais tout n’est pas encore prêt donc avec l’interne et le chirurgien on va se poser dans la salle de pause (logique).

Pendant ce temps le patient est anesthésié et endormi avec un hypnotique (pour le plonger dans les bras de Morphée), un curare (pour éviter les spasmes musculaires lors de la chirurgie) et un morphinique (pour l’analgésie, en gros pour la douleur).

J’en profite pour demander au chirurgien qui suit les patients en postopératoire ? Les chirurgiens vasculaires ou les angiologues ?

Il me répond : « bonne question » ! (je suis pas peu fier de moi haha). En fait pour les patients stables ça sera le médecin vasculaire et ceux à risques de complications ou qui devront avoir des reprises de chirurgie possiblement on participe au suivi puisque potentiellement on va les réopérer d’ici peu même en soit une nouvelle lésion ou indication opératoire peut apparaitre chez n’importe quel patient à n’importe quel moment. Dans ce cas, le médecin vasculaire repère par son suivi les complications et nous adresse le patient.

De retour au bloc ! (on passe par des sas, dans lequel on met la tenue de bloc, puis ensuite le chirurgien rajoute un tenue supplémentaire, on dit qu’il «  s’habille » stérile après lavage soigneux des mains tout codifié, c’est la casaque chirurgicale, puis ils mettent deux paires de gants stériles et l’opération débute !

Avec le scalpel et le bistouri ils commencent par faire une large incision au niveau de la ligne blanche de l’abdomen, une zone tendineuse, ils ouvrent ensuite les enveloppes (fascia), traverses les couches musculaires (muscles obliques externes, internes, transverses), on arrive après dans les intestins (je vous vois vous qui vous évanouissez rien qu’à imaginer le truc haha, moi aussi j’avoue qu’au départ ça m’impressionnait vachement et c’est toujours le cas, mais j’arrive à supporter ces vues « magnifiques »), il sont mis de côtés enveloppés et cachés par un champs.

Car oui au bloc, le patient est entièrement couverts de champs et ne dépasse que la zone à opérer. On ne voit pas non plus sa tête. Il est totalement déshumanisé, ce n’est pas un patient que l’on voit mais un organe, un site anatomique car tous les champs stériles et son visage couvert font qu’on se détache de l’aspect humain pour pouvoir se concentrer sur l’opération.

Dit comme ça c’est horrible mais c’est nécessaire, d’une pour que l’opération soit stérile, il faut bien protéger par des champs et de deux imaginez si on devait opérer tout en voyant la tête, le corps entier de la personne, ça serait trop dur je trouve.

Et après une bonne heure on accède enfin au niveau de l’aorte.

Gros coup de bol, les chirurgiens qui craignaient une fistule digestive n’en trouvent pas (on n’en voit pas et on le sait aussi à l’odeur, bah ça sent mauvais si communication avec les intestins il y avait), la difficulté et le risque septique de l’opération baisse. La durée aussi. On pouvait s’attendre à 6h d’opération, là ça sera plus dans les 4h30.

Ils vont clamper ensuite l’aorte en haut et en bas pour arrêter l’arrivée du sang (faut savoir que pendant l’opération le patient est sous anti coagulant pour pas qu’au contact de l’air le sang coagule et fasse des caillots qui peuvent aller boucher tout, créer des embolies, pulmonaires entre autres).

Ils retirent la coque de l’anévrisme qui part en prélèvement bactériologique et la remplacent par une prothèse vasculaire qu’ils anastomosent (abouchent et suturent) à l’aorte en haut et en bas.

La prothèse est impressionnante, c’est tout long et fin et ça se divise en deux à la fin comme le fait l’aorte abdominale qui donnent deux artères iliaques qui elles même se divisent en iliaque interne et externe qui devient artère fémorale.

En fait la prothèse c’est un peu un bout d’aorte synthétique qui remplace la partie abimée.

Après avoir fait les sutures, ils déclampent pour que le sang revienne et circule à nouveau (tout ça prend du temps hein), il faut se dépecher car pendant le temps de clampage, on créer artificiellement un arret de circulation et donc une ischémie ce qui est pas bon, même si heureusement y’a toujours un peu de sang qui arrive aux membres inférieurs par des collatérales (des voies artérielles qui ont un trajet parrallèle, un peu comme un itinéraire de substitution quand il y a un embouteillage haha ^^).

Ils vont ensuite découper une partie de l’épiploon, une tissu qui va leur servir à protéger la prothèse de frottements avec l’intestin, puis ils remettent l’intestin en place (ça fait des tubes et des tubes beurk), quand on touche à l’intestin on a derrière un risque de volvulus, de torsion de l’intestin donc faut être très précautionneux.

Puis on referme la paroi de l’abdomen et le patient peut ensuite être réveillé.

Il gardera une belle cicatrice sur toute la ligne du ventre !

Puis il faudra organiser une surveillance pour voir si y’a pas des risques ailleurs, si la prothèse ne fuit pas etc etc vu que ces patients sont à risque.

Et voilà !

L’opération à duré presque 4H30 ou je suis resté à observer sur un tabouret, à poser des questions à droite et à gauche et c’était impressionnant !

La journée de stage se termine et j’espère que vous avez apprécié ce premier récap des stages, je vais continuer à faire des billets dans ce genre là pour parler de mes stages !